Pôle « Systèmes de soins »

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Classe(s) : Tle ST2S | Thème(s) : La protection sociale

Pôle « Systèmes de soins »

La protection sociale vise à protéger la population en référence aux valeurs de la société. L’approche historique permet de comprendre les fondements des politiques de santé et des politiques sociales et de situer leurs enjeux actuels dans l’évolution de la société.

1Quelle protection sociale pour garantir les individus contre les risques sociaux ?

A Des droits fondamentaux aux droits sociaux


Les droits sociaux regroupent l’ensemble des règles en relation avec le travail : droit du travail, droit de la Sécurité sociale et de la mutualité et droit de l’action sociale de l’État (l’aide sociale). Ces droits englobent ainsi la lutte contre l’exclusion sociale (RSA) et la pauvreté, le minimum vieillesse, la protection des mineurs, la dépendance des personnes âgées (APA), etc.

Le besoin de se protéger du risque est ancien. Cette protection était autrefois confiée à la charité publique et à la solidarité familiale. La gestion du risque était aléatoire.

Le principe de solidarité sociale est créé dans la déclaration des droits de l’homme de 1793. Cependant, les libéraux opposent une forte résistance et n’admettent que des mesures restreintes de bienfaisance publique. La France connaît une phase d’assistance publique et de libre prévoyance, de 1830 à 1905, en pleine période d’industrialisation du pays. Les sociétés de secours mutuel, qui ont succédé aux corporations de l’Ancien Régime abolies en 1791, sont fondées sur la prévoyance collective volontaire et sont limitées à quelques activités et entreprises.

B Les premiers pas de la protection sociale au cours du xixe siècle


À la veille de la Révolution de 1830, les mutuelles se multiplient ; elles sont un point d’appui pour les actions de grève et de solidarité et accompagnent le développement de la classe ouvrière. Les progrès de la conscience sociale incitent au passage de la solidarité à la résistance et à la lutte.

C Fin du xixe siècle-début du xxe siècle


Entre le collectivisme et le libéralisme, une troisième voie est trouvée. C’est l’avènement du social et la reconnaissance de l’assurance comme technique de réparation des risques et moyens de solidarité.

La loi du 8 avril 1898 assure la protection des salariés de l’industrie contre les accidents du travail. Les mutuelles, basées sur le volontariat et l’aide sociale, concernent une faible partie de la population.

Les lois du 5 avril 1928 et du 30 avril 1930 mettent en place une assurance pour les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès pour les salariés titulaires d’un contrat de travail, et la loi du 30 avril 1928, un régime spécial pour les agriculteurs. Ce sont les premières lois sur l’assurance sociale.

De 1920 à 1940, la crise économique révèle le risque de chômage. Les théories keynésiennes justifient les interventions de l’État et la distribution de revenus de remplacement. Les assurances sociales créées à cette époque deviennent obligatoires.

Les ordonnances du 4 et 19 octobre 1945 sont considérées comme les actes fondateurs du système de Sécurité sociale en France. Les fondateurs cherchent à atteindre un triple objectif : unité de la Sécurité sociale, généralisation quant aux personnes et extension des risques.

En 2015, l’État-providence vit une époque charnière qui implique des prises de décisions importantes de la part des pouvoirs publics à propos de sa pérennité ou du poids des prélèvements obligatoires dans l’économie mondiale.

Certaines théories favorisent une approche basée sur l’équité en se concentrant sur les publics en difficulté et en abandonnant au marché une partie de la prise en charge de certaines missions (santé, retraite). Quels que soient les choix faits dans le futur, ils entraîneront un coût économique et social important.

2La notion de risque social

A Définition et classification


Le risque est un événement aléatoire de l’existence.

Les risques traditionnels (plus anciens) :

– d’origine professionnelle : accident du travail ou maladie professionnelle ;

– d’origine non professionnelle : maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès ;

– économiques : chômage.

Pour qu’il devienne social, le risque doit entraîner une augmentation des dépenses (frais médicaux…) et/ou une diminution des ressources (perte de salaire…).

Les risques émergents (nouveaux) :

– risque pauvreté-exclusion : indigents, sans abris ;

– risque logement : habitat précaire ou sans abris ;

– risque emploi se compose du risque chômage et formation professionnelle (recherche et adaptation à un nouvel emploi ; versements compensant la perte de salaire due à l’absence de travail pour cause de formation professionnelle) ;

– risque de dépendance : vieillissement et perte d’autonomie ; familles monoparentales.

Les risques sociaux entraînent la mise en place de mesures collectives de protection.

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B Évolution de la prise en charge des risques


Historique. En France, ce sont les accidents du travail qui ont été les premiers concernés, puis l’assurance vieillesse, maladie, décès ; plus tard, le chômage, la pauvreté et la dépendance.

Acteurs. Depuis le xixe siècle, la prise en charge collective des risques s’est faite de plus en plus par l’État ou le système de protection sociale au détriment de la famille et de l’Église.

3La construction du système français de protection sociale : une pluralité de dispositifs

A Définition de la protection sociale


La protection sociale est l’ensemble des dispositifs mis en place pour assurer et aider les individus devant les risques majeurs de l’existence (chômage, maladie, vieillesse, famille). Elle repose sur le principe de solidarité, garantissant à chacun, en activité ou non, cotisant ou non, un minimum social.

Il existe plusieurs secteurs de protection sociale :

­– la Sécurité sociale fournit la couverture des risques qui correspondent chacun à une branche (maladie, famille, vieillesse…) ;

– les régimes complémentaires ;

– les régimes d’assurance chômage ;

– l’aide sociale ;

– l’action sanitaire et sociale.

B Organisation générale


La protection sociale s’exerce à travers un système complexe d’institutions publiques et privées d’origines historiques diverses.

Les mots à savoir

L’assistance est un geste volontaire et facultatif d’aide aux démunis de la part de personnes privées ou d’institutions publiques.

L’assurance consiste à étaler sur tous les membres d’un groupe la charge d’un préjudice causé à autrui. C’est une technique volontaire de protection qui suppose un esprit de prévoyance.

La mutualité consiste à étaler la charge des risques sur les membres, mais sans but lucratif. Gérée par des mutuelles, elle joue un rôle complémentaire à l’assurance-maladie.

La solidarité partage la charge du risque social sur l’ensemble de la collectivité. Cette charge doit être proportionnelle à la capacité de chacun.

4Le dispositif de protection sociale

A Le régime général de Sécurité sociale


Créée en 1945, la Sécurité sociale couvre la quasi-totalité de la population française. Elle est financée par des cotisations sociales mais aussi, de plus en plus, par des taxes et des impôts.

La Sécurité sociale représente l’ensemble des régimes obligatoires (général, agricole, spéciaux, régime social des indépendants).

B Historique


En 1945, le plan Laroque influencé par le rapport Beveridge de 1942 pose les fondements de la Sécurité sociale. Les créateurs français de la Sécurité sociale ont fixé trois objectifs au système :

– unité : un seul régime pour l’ensemble de la population ;

– uniformité : des prestations identiques pour tous ;

– universalité : une couverture de tous les risques sociaux.

Certaines professions (travailleurs indépendants, agriculteurs, régimes spéciaux…) souhaitent néanmoins conserver leurs privilèges ou leurs modes de fonctionnement.

C Une pluralité de régimes


Les mots à savoir

Régime : ensemble des droits et obligations réciproques des employés (et leurs « ayants droit »), des patrons, et d’une caisse de Sécurité sociale.

Caisses : organismes financiers liés à un régime et un seul.

La Sécurité sociale comprend 4 régimes :

– le régime général pour les salariés et les travailleurs assimilés à des salariés, qui fonctionne avec des caisses nationales et locales distinctes ou non selon les risques ;

– les régimes spéciaux et spécifiques : salariés des mines et des entreprises publiques (SNCF, RATP, EDF), fonctionnaires, etc. ;

– le régime agricole couvrant les exploitants et les salariés agricoles ;

– le régime social des indépendants : artisans, commerçants, professions libérales.

L’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (UNCAM) créée par la loi de réforme de l’assurance-maladie d’août 2004, regroupe les trois principaux régimes d’assurance-maladie. Son rôle est de conduire une politique cohérente.

5Organisation administrative du régime général de la Sécurité sociale

A Organisation administrative


La Sécurité sociale est organisée en 4 branches :

– la branche maladie (maladie, maternité, invalidité, décès) ;

– la branche accident du travail, maladies professionnelles ;

– la branche retraite (vieillesse et veuvage) ;

– la branche famille (dont handicap et logement) ;

Le régime général repose sur des caisses locales et régionales, organismes de droit privé chargés d’un service public et coordonnés par trois caisses nationales et par une agence centrale, établissements publics à caractère administratif. La trésorerie est gérée par l’ACOSS (Agence centrale des organismes de Sécurité sociale).

B Organisation financière


Les recettes de la Sécurité sociale proviennent essentiellement des cotisations prélevées sur les revenus professionnels. Les autres ressources financières sont pour 18 % les impôts et taxes, par exemple la CSG-RDS, les taxes sur l’alcool et le carburant ; et pour 3 % les contributions publiques de l’État sous forme de subventions et contributions.

Les dépenses sont évaluées au travers de plusieurs indicateurs tels que :

– la dépense courante de santé, qui représente l’ensemble des sommes effectivement engagées par les financeurs de l’ensemble du système de santé ; elle s’élève à 247,7 milliards d’euros en 2013, soit 11,7 % du PIB ;

– la consommation médicale, qui regroupe la consommation de soins et bien médicaux, les transports sanitaires et les biens médicaux et la médecine préventive. La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM), qui en représente les trois quarts, atteint 180 milliards d’euros. En 2013, la part de la CSBM financée par la Sécurité sociale atteint 76,0 % et celle prise en charge par les organismes complément aires 13,8 %. La part à la charge des ménages est de 8,8 %, en recul de 0,2 point par rapport à 2012. Sa progression en valeur reste sensiblement inférieure à 3 % pour la 4e année consécutive.

La régulation organique : le rôle des instances

Le Parlement dispose depuis 1996 d’un droit de regard sur l’équilibre financier de la Sécurité sociale. La LFSS (loi de finance de Sécurité sociale), votée chaque année, ne fait que prévoir les recettes et les dépenses. L’Objectif national des dépenses de l’assurance-maladie (ONDAM) est aussi voté par le Parlement.

Le Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance-maladie (crée en 2004) est chargé d’alerter les pouvoirs publics en cas d’évolution des dépenses incompatible avec l’ONDAM.

L’UNCAM (Union nationale des caisses d’assurance-maladie) créée en 2004 est chargée de conduire la politique conventionnelle, définir le champ des prestations remboursées, fixer le taux de prise en charge des soins.

La CNAMTS (Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés) passe des accords conventionnels entre l’assurance-maladie et les syndicats représentant les médecins pour décider des mesures à mettre en place (parcours de soins coordonnés…) approuvés par la HAS. Depuis le 1er avril 2010, chaque CRAM (caisse régionale d’assurance-maladie) devient caisse d’assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT).

La Haute Autorité de santé (HAS) aide les pouvoirs publics dans leurs décisions de remboursements des soins et des produits et recommande certaines pratiques aux professionnels de santé, etc.

La crise de la protection sociale

Le système de protection sociale est confronté à des défis, engendrés par les tendances sociodémographiques, la flexibilisation des marchés du travail et le poids croissant de la financiarisation de l’économie. L’État et ses systèmes de régulation permettent une cohésion sociale de meilleure qualité.

Le déficit de l’ensemble des régimes de base de la Sécurité sociale est de 13,3 milliards d’euros en 2012 (contre 17,4 milliards d’euros en 2011).

Régime général pour les salariés

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Évolution du déficit du régime général de l’assurance-maladie depuis 2000 (en Mds €)

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Source : Commission des comptes de la Sécurité sociale.

6La prise en charge du risque maladie


L’assurance-maladie couvre les risques maladie, maternité, invalidité et décès. Elle permet de mettre en œuvre le droit à la santé en garantissant l’accès aux soins grâce à la prise en charge par la collectivité des dépenses de santé.

A L’organisation administrative


La Caisse nationale de l’assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) gère la branche maladie et, dans le cadre d’une gestion distincte, la branche accidents du travail-maladies professionnelles.

La CNAMTS définit les orientations et pilote le réseau des organismes chargés de les mettre en œuvre :

– au niveau local et départemental : caisses primaires d’assurance-maladie (CPAM) ;

– au niveau régional : caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT) interviennent en matière d’action sociale et de prévention et tarification des risques professionnels.

B L’organisation financière


Les ressources de la protection sociale sont en progression constante. Elles suivent la croissance des dépenses de protection sociale. Elles se répartissent en trois catégories : cotisations sociales, « impôts et taxes affectés » et contributions publiques de l’État.

Les cotisations sociales sont des versements obligatoires effectués par les employeurs et leurs salariés, ainsi que les non-salariés, pour acquérir des droits à des prestations sociales. Depuis le 1er juillet 2004, la contribution solidarité autonomie (CSA) (« journée de solidarité ») est due par les employeurs privés et publics redevables de la cotisation patronale d’assurance-maladie.

Le financement fiscal par les « impôts et taxes affectés » (ITAF) fournit une part croissante des ressources de la protection sociale (tabac, alcool…).

Les contributions publiques de l’État (10 % en 2011) financent des dépenses de solidarité (par exemple : revenu de solidarité active, Fonds de solidarité vieillesse), une partie des exonérations de cotisations employeurs pour les bas salaires.

C Les bénéficiaires de l’assurance-maladie


Les assujettis au régime général et les membres de leur famille peuvent bénéficier sous certaines conditions de l’assurance-maladie. Pour cela il faut être assuré social. L’immatriculation est l’opération administrative qui attribue un numéro d’identification à 15 chiffres et traduit la qualité d’assuré social. L’affiliation est le rattachement d’un assuré social à une caisse primaire d’assurance-maladie en fonction de son domicile.

L’assurance-maladie a un double rôle : elle permet à l’assuré et à ses ayants droit de faire face aux frais médicaux et paramédicaux. Elle compense, par le versement d’indemnités journalières, la perte de salaire subie par un assuré qui se trouve dans l’incapacité physique de travailler du fait d’une maladie ou d’un accident. On distingue :

les prestations en nature qui représentent des remboursements de dépenses engagées par l’assuré ou ses ayants droit (consultation médicale, achat de médicaments). Le tiers payant permet de déroger au principe de l’avance des frais ;

les prestations en espèces qui sont des revenus de remplacement auxquels l’assuré a droit et qui regroupent les indemnités journalières, les pensions d’invalidité, le capital décès.

D La couverture maladie universelle


La loi du 27 juillet 1999 pose le principe du droit à la protection de la santé, droit universel inscrit dans le préambule de la Constitution. Elle est l’aboutissement d’une évolution historique, politique, législative.

Depuis 2000, la couverture maladie universelle (CMU) assure aux personnes dont les revenus sont les plus faibles et qui ne bénéficient pas d’une protection sociale dans un régime obligatoire, le rattachement à une protection sociale de base et complémentaire.

E La sauvegarde de principes fondamentaux


Le régime d’assurance-maladie repose sur l’égalité d’accès aux soins, la qualité des soins et la solidarité.

L’augmentation juste et équilibrée des recettes de l’assurance-maladie passe par l’effort de chacun pour lutter contre les abus et gaspillages. Pour cela, 3 axes sont privilégiés :

le parcours de soins coordonnés avec le médecin traitant choisi par chaque assuré de 16 ans et plus pour être soigné, suivi et orienté dans le système de soins ;

le dossier médical personnel qui contient des informations sur la santé (allergies, résultats d’examens, traitements en cours, etc.) ; constitué et mis à jour par le médecin de son choix, ce dossier sera informatisé, dans le strict respect du secret médical ;

la nouvelle carte Vitale, porteuse d’une photographie d’identité, est la clé d’accès au dossier médical personnel.

L’assurance-maladie est associée à la définition de la politique hospitalière et de la politique du médicament. L’objectif est de gérer de manière cohérente les biens et services de soins, les relations avec les professionnels de santé, le partage des données de santé. La loi d’août 2004 prévoit des mesures concernant :

l’organisation des soins : le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés ;

le remboursement des actes : une contribution forfaitaire à la charge de l’assuré ;

le renforcement des contrôles : arrêts de travail, prescriptions de transport, etc. ;

la politique du médicament : promotion du générique, réévaluation permanente de la pharmacopée et des référentiels de soins par la Haute Autorité de santé (HAS) ;

le dispositif conventionnel : une délégation élargie des compétences, un droit d’opposition majoritaire ;

une nouvelle organisation de la gouvernance : réforme des instances dirigeantes de la CNAMTS, nouvelles instances créées dans le cadre d’une délégation de pouvoir élargie, changements d’organisation du réseau.

7La protection maladie complémentaire


Le système de la Sécurité sociale reste l’ossature du système de protection sociale. Mais des systèmes de protection complémentaires s’ajoutent. Ils assurent :

– une prévoyance légalement obligatoire (par exemple : régimes de retraite complémentaire) ;

– une prévoyance non légalement obligatoire, soit collective (mutuelles), soit individuelle (assurances).

En 2014, les systèmes de protection complémentaires ont participé pour 13,8 % au financement courant de la dépense de soins et de biens médicaux, et cette participation est en augmentation.

A Les mutuelles


Définition. Les mutuelles sont des groupements à but non lucratif qui, essentiellement au moyen des cotisations de leurs membres, se proposent de mener, dans l’intérêt de ceux-ci ou de leurs familles, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide. La liberté d’adhésion et de choix caractérise la mutuelle. Les mutuelles contribuent :

– à la prévention des risques sociaux liés à la personne et à la réparation de leurs conséquences ;

– au développement culturel, moral et physique de leurs adhérents et à l’amélioration de leurs conditions de vie.

Fonctionnement. Les mutuelles sont gérées par leurs adhérents et relèvent du code de la mutualité. Leur fonctionnement est assuré par deux organes : l’assemblée générale et le conseil d’administration.

Financement. Les ressources des mutuelles sont essentiellement constituées par les cotisations des adhérents. Les modalités de fixation de ces cotisations peuvent varier. Elles sont généralement proportionnelles au salaire des adhérents.

Unions et fédérations. Les mutuelles peuvent se regrouper en unions (par exemple : unions départementales) et les unions en fédérations (par exemple : Fédération nationale de la mutualité française).

Prestations et services. Les mutuelles versent à leurs membres les prestations en cas de maladie, de maternité, de vieillesse, d’invalidité ou de décès. Elles assurent un rôle complémentaire aux régimes de Sécurité sociale (par exemple : prise en charge du ticket modérateur). Les mutuelles peuvent créer et gérer des institutions sanitaires (cliniques, centres dentaires, centres médicaux…), médico-sociales (maisons de retraite…) ou culturelles.

B Les assurances privées


Ce sont des organismes à but lucratif ou public, régis par le code des assurances, sociétés commerciales, qui ont pour objectif de réaliser des bénéfices et de les redistribuer à leurs actionnaires.

Les compagnies d’assurance gèrent le risque et personnalisent leurs tarifs appelés « primes » (selon la nature du risque, la tranche d’âge, etc.).

8Les enjeux actuels


Le système de santé français est un système hybride qui comprend des caractéristiques de deux grandes conceptions de protection sociale : système bismarckien et beveridgien. Il est plutôt centralisé si on le compare à ceux de l’Allemagne ou des pays scandinaves. Le système français se caractérise par un niveau de protection relativement élevé.

Pour l’assurance-maladie, le déficit atteint 11,7 milliards d’euros en 2014. Cette branche n’est plus à l’équilibre depuis les années 1980. L’objectif de l’État est de ramener le budget de l’assurance-maladie à l’équilibre d’ici à 2015.

Le déficit de la Sécurité sociale est comblé par un emprunt qui alourdit la dette sociale. Celle-ci est aujourd’hui de 136 milliards d’euros. En 2014, 15 milliards de recettes auront été consacrés au seul remboursement de la dette. Ces recettes vont alimenter la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades).

L’accès aux soins est un déterminant qui constitue un des facteurs d’inégalités de santé, en particulier pour les personnes les plus fragiles socialement et les plus exposées à des pathologies graves. La couverture maladie universelle (CMU), l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) et les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) facilitent l’accès aux soins des personnes en situation précaire.

Chronologie à savoir

4 octobre 1945 : Ordonnance portant organisation de la Sécurité sociale, qui met en place un réseau de caisses.

19 octobre 1945 : Ordonnance concernant les assurances maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès.

22 mai 1946 : Loi portant généralisation de la Sécurité sociale à « tout Français résidant sur le territoire de la France métropolitaine ». Des régimes spéciaux sont cependant maintenus à côté du régime général.

27 octobre 1946 : Promulgation de la Constitution de la IVe République, dont le préambule dispose que la Nation « garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs » (alinéa 11).

21 août 1967 : Ordonnance relative à l’organisation administrative et financière de la sécurité sociale, instituant les trois caisses nationales et l’Agence centrale des organismes de Sécurité sociale (ACOSS).

28 décembre 1990 : Loi de finances pour 1991, créant la « contribution sociale généralisée » (CSG).

24 janvier 1996 : Ordonnance relative au remboursement de la dette sociale, qui crée la « contribution pour le remboursement de la dette sociale » (CRDS), assise sur la plupart des revenus.

22 février 1996 : Loi constitutionnelle instituant les lois de financement de la Sécurité sociale (LFSS) (article 34 de la Constitution).

24 avril 1996 : Trois ordonnances relatives à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, à l’organisation de la sécurité sociale, et à la réforme de l’hospitalisation publique et privée.

22 juillet 1996 : Loi organique relative aux lois de financement de la Sécurité sociale (LFSS), qui crée un objectif national d’évolution des dépenses d’assurance-maladie (ONDAM).

13 août 2004 : Loi relative à l’assurance-maladie.

2 août 2005 : Loi organique n° 2005-881 relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

9 novembre 2010 : Loi portant réforme des retraites (recul progressif de l’âge légal de départ à la retraite).